جمعية ملتقى إبـداع، اليمن - إب
هذة الرسالة تخبرك بأنك غير مسجل
الرجاء التسجيل، وإن كنت مسجل من قبل الرجاء الدخول
وشكراً،،،


This message tells you that you are not registered please register, and if you are registered before please login
Thank you

جمعية ملتقى إبـداع، اليمن - إب

عبدالله البعدانـــــي
 
الرئيسيةاليوميةالتسجيلدخول

شاطر | 
 

 طرق علاج داء السكري

استعرض الموضوع السابق استعرض الموضوع التالي اذهب الى الأسفل 
كاتب الموضوعرسالة
جلال الجلال
وسام الحضور الدائم
وسام الحضور الدائم
avatar

عدد المساهمات : 75
نقاط : 221
تاريخ التسجيل : 02/11/2010
العمر : 29

مُساهمةموضوع: طرق علاج داء السكري   الإثنين فبراير 14, 2011 5:08 pm

طرق علاج داء السكري
Diabetes Mellitus

مقدمة :
يعتبر الداء السكري من الأمراض الاستقلابية ، ويتميز بارتفاع معدل سكر الدم إلى أكثر من القيم الطبيعية ، وتختلف هذه القيم حسب الشركة التي تحضر المواد وهي تتراوح بين 65-115 ملغ/100 مل ، ويعتبر الشخص الذي يبلغ تركيز سكر دمه أقل من 126 ملغ/100 مل مصاباً بما يسمى بالسكري الكامن أو الخفي ، وأكثر من ذلك ( > 126 ) يعتبر مصاباً بالسكري وذلك حسب التسمية الحديثة حيث كانت تعتبر سابقاً القيمة 140 ملغ/100 مل بدلاً من القيمة 126 ملغ/100 مل .
تعتبر معالجة السكري معالجة عرضية - بسبب كونه مرضاً استقلابياً وهذه المعالجة تهدف إلى إنقاص قيم سكر الدم إلى قيم قريبة من الحد الطبيعي( حوالي 140-150 ملغ/100 مل ) ويختلف تأثير هذه القيم على العضوية حسب العمر ، ويستعمل لتحقيق هذا الهدف الأنسولين وخافضات سكر الدم الفموية وأهمها المشتقات السلفاميدية وأهمها مشتقات السلفونيل يوريا .
الفصل الأول
الأنسولين
Insulin
وهو عبارة عن ببتيد يحوي 51 حمضاً أمينياً في سلسلتين A و B مرتبطتين بجسرين ثنائيي الكبريت وجسر ثالث داخل السلسلة A .
يتشكل الأنسولين اعتباراً من طليعة الأنسولين ( بروأنسولين ) وهي جزء من سلسلة ببتيدية طويلة تظهر في جهاز غولجي ثم يتم تخزينها في الحويصلات ثم تتمايز الطليعة إلى أنسولين والبقية إلى C-Peptide المكون من 4 حموض أمينية وهو لا يملك أية وظيفة فيزيولوجيةمقابل دور خافض لسكر الدم خفيف للبروأنسولين.
في خلايا بيتا  يتم تخزين الأنسولين ضمن الحويصلات بشكله المبلور والحاوي على جوهرين من الزنك و6 جزيئات من الأنسولين.
تحوي بنكرياس الإنسان حوالي 8 ملغ من الأنسولين وهذا يعادل حوالي 200 وحدة ( حيث 1 ملغ = 28 وحدة ) علماً أنه تم تحديد الوحدة على أساس الفعالية الخافضة لسكر الدم الخاصة بأنسولين الأرنب .
إفراز الأنسولين : يتم بفعل :
1. الغلوكوز وسكاكر أخرى مثل المانوز والريبوز .
2. بعض الحموض الأمينية مثل اللوسين والأرجينين .
3. الحموض الدسمة .
4- تنبيه المبهم بتأثير مسكاريني في حين أن تنبيه الودي يعمل على إنقاص الإفراز بالتأثير في  .
5- بعض الهرمونات مثل الغليكوغون ACTH – GH – Secritine – Gastrine – Cholecystonine – Pancreozymine …………… وهي بوليميرات معوية تقوم بإفراز الأنسولين بصورة مباشرة أكثر من الغلوكوز الموصوف وريدياً بسبب دور هرمونات أنبوب الهضم .
إن أذيات سكر الدم تعمل على زيادة تركيز ATP في خلايا  التي تعمل على إغلاق الأقنية البوتاسية المنوطة بـ ATP ويسبب نقصان التيار البوتاسي خلال هذه الأقنية إزالة استقطاب خلايا  التي تعمل على فتح الأقنية الكلسية وتعمل زيادة الشوارد الكلسية على تحرر الأنسولين من حويصلاته غير أن الآلية تبدو أكثر تعقيداً خاصة بعد التعرف على العديد من الرسل التي تعدل من تطور الأنسولين مثل cAMP و ( Inositole 3 Phosphate ) I3P ودي أسيل غليسيرول DAG .
ملاحظة : تؤثر مركبات السلفونيل يوريا عن طريق إغلاق الأقنية البوتاسية بآلية الغلوكوز مما يؤدي إلى تدخل كلسي .
ملاحظة : حامل الغلوكوز الموجود على خلايا  هو من النوع Insulin | Glut 2 وفي حال الإصابة بالسكري يكون هناك نقص في الحامل 2 ولا يتمكن الغلوكوز من الدخول وتنبيه الخلية ? وبالتالي يحدث نقص في إفراز الأنسولين .
تخرب الأنسولين :
يعمل الكبد على إماهة الجسور ثنائية الكبريت الموجودة بين السلسلتين A و B بفعل أنزيم غلوتاثيون أنسولين ترانس هيدروجيناز أو ما يسمى أنسوليناز ، يلي ذلك تخرب بآلية انحلال البروتين ( تخرب البروتين ) Proteolysis .
وبشكل عام يتخلص الكبد من 60% من أنسولين البنكرياس في حين تتخلص الكلية من 35-40% منه وذلك في الأحوال الطبيعية ، أما عند اتباع المعالجة الأنسولينية بطريق تحت الجلد فإن الكلية تتخلص من 60% من الأنسولين مقابل 40% يتخلص منها الكبد ، وإذا وصف الأنسولين وريدياً فإن نصف عمره لا يتجاوز 4 دقائق ولا يدوم تأثيره الخافض لسكر الدم اكثر من ساعة وهي ملاحظة هامة بالنسبة للجراحين فأثناء العمليات الجراحية يزول تأثير الأنسولين فوراً وذلك لأنه بالإضافة إلى نصف عمره القصير أصلاً فإنه يتم حقنه خطأً في السيروم .
مستقبلات الأنسولين :
يتكون المستقبل من 2-Hetero Dimers ويتألف كل Dimer ( مثنوي ) من تحت وحدة  خارج خلوية حاوية على الموضع الخاص بارتباط الهرمون ومن تحت الوحدة  المغروسة داخل الغشاء والحاوية على تيروزين كيناز .
عندما يرتبط الانسولين بتحت الوحدة  يتنشط التيروزين كيناز في تحت الوحدة  وبإمكان الأنسولين الارتباط بـ  Dimeric غير أن الألفة تكون قليلة بالمقارنة مع Tetrameric .
إن الفسفرة الذاتية لـ  تسبب ازدياداً في التصاق  واستقرار حالة تنشيط التيروزين كيناز .
إن البروتين الأول الذي تتم فسفرته بفعل تنشيط التيروزين كيناز يعرف باسم:
Insulin Receptor Sipstra 1(I-RS1). والحاوي على 22 موضعاً من أجل فسفرة التيروزين، وبعد فسفرة الأخير في عدة مواضع فإن I-RS1 يرتبط وينشط كينازات أخرى والتي تنتج فسفرة أكثر وضمن هذه السلسلة من الفسفرة داخل الخلية يظهر الأنسولين بمثابة الرسول الثاني .

التأثيرات الفارماكولوجية للأنسولين :
1. التأثير الخافض لسكر الدم :
2. تقدر جرعة الأنسولين إما بـ ملغ أو بالوحدات الدولية ، وكل 1 ملغ أنسولين يعادل 24.5 وحدة دولية .
يظهر التأثير الخافض لسكر الدم بتوسط عدة نقاط تأثير هي :
• الكبد ( بشكل رئيسي ) • العضلات • النسيج الشحمي
كما تكون بعض الأنسجة قليلة الحساسية جداً للأنسولين مثل النسيج العصبي .
يعتبر الكبد الهدف الاصطفائي لتأثير الأنسولين داخلي المنشأ فهو :
1.يزيد التقاط الغلوكوز من قبل خلايا الكبد .
‚ يثبط تحلل الغليكوجين بتثبيط إنزيمي فوسفوريلاز و غلوكوز 6-فوسفتاز .
 ينبه اصطناع الغليكوجين بتنبيه اصطناع وتنشيط إنزيم غلوكوكيناز وكذلك إنزيم غليكوجين سينثيتاز .
„ يثبط الأنسولين استحداث السكر بفقدان فعالية إنزيم فوسفو إينول بيروفات كاربوكسي كيناز .
أما في مستوى الخلايا العضلية والشحمية فإن الأنسولين يلائم التقاط الغلوكوز بنقل فعال داخل غشائي وتخزينه على شكل غليكوجين واستقلابه التأكسدي إلى CO2 و ماء ، إضافة إلى ذلك لوحظ في مستوى الخلايا الشحمية أن جزءاً هاماً من الغلوكوز يساهم في اصطناع الشحوم الثلاثية وذلك باصطناع الغليسيروفوسفات وأستيل CoA .
3. التأثيرات الأخرى في الاستقلاب الشحمي :
4. ينقص الأنسولين الحموض الدسمة الحرة الجائلة ويزيد تخرب الغليسيريدات الثلاثية TG في الخلايا الشحمية بثلاث آليات :
1.تنشيط أنزيم ليبوبروتين ليباز الذي يميه بشدة تري غليسيريد من البروتينات الشحمية الجائلة .
‚ حمل الغلوكوز إلى داخل الخلية لإنتاج غليسيروفوسفات الذي يسمح بأسترة الحموض الدسمة الآتية من إماهة البروتينات الشحمية .
 إنقاص تحلل الشحم الداخل خلوي عن طريق تثبيط cAMP الحساس لليباز .
5. التأثيرات في الاستقلاب البروتيني :
6. يلائم الأنسولين الابتناء البروتيني والتقاط الحموض الأمينية واصطناع البروتينات من قبل الريبوزومات ، كما أنه يثبط تحرر الحموض الأمينية من قبل العضلات ( مثلاً حالة شخص خفيف الوزن نفكر فوراً بالأنسولين بسبب تأثيره المرمم).
7. الأنسولين واستقلاب البوتاسيوم :
يترافق التنبيه الأنسوليني لالتقاط الغلوكوز والحموض الأمينية بالتقاط متزايد للبوتاسيوم ويبدو أن هذه الظاهرة تسبق تأثيرات الأنسولين في استقلاب الغلوكوز داخل الخلايا الكبدية ، ولهذا التأثير تطبيق عملي هام في الحالات الإسعافية لانعاش المرضى المصابين بحالات فرط بوتاسيمية حاد ، حيث يوصف سيروم غليكوزي عالي التوتر بالمشاركة مع حقن عدة وحدات من الأنسولين .
ويستفاد من هذا التأثير في المعالجة الإسعافية لارتفاع البوتاسيوم وذلك بوصف سيروم غليكوزي عالي التوتر مع بضعة وحدات أنسولين .
مستحضرات الأنسولين :
1. الأنسولين قصير التأثير جداً ( حديث ) Ultra Short Active Insulin : في هذا النوع يتم تبديل موضع الحمضين الأمينيين في نهاية السلسلة B حيث ينقل البرولين من الموقع B28 إلى الموقع B29 ، أما الليزين فينتقل من B29 إلى B28 ، وتكمن فائدة هذا التبديل بتسريع الامتصاص ، ويتميز هذا النوع بأنه سرعان ما يتفكك إلى مونومير سريع الامتصاص عند حقنه تحت الجلد ، وقد اتضح سريرياً أن الوقت الأمثل لحقن هذا الأنسولين هو 20 دقيقة قبل تناول الوجبة أما بالنسبة للأنسولين البشري النظامي فهو 60 دقيقة ، أما مدة تأثير هذا النوع من الأنسولين فلا تتجاوز 3-4 ساعات .
2. الأنسولين قصير التأثير ( النظامي أو العادي ) : ويحوي هذا النوع على الزنك بمقدار 0.16 إلى 0.4 ملغ لكل 100 وحدة ، ويظهر تأثيره خلال 30 دقيقة بعد حقنه تحت الجلد ويدوم تأثيره من 5 إلى 7 ساعات وهو الشكل الوحيد الذي يوصف وريدياً أو بواسطة المضخة ( وهي وسيلة لإدخال الدواء لم تصل إلينا بعد ) ويعتبر هذا النوع مفيداً من أجل المعالجة الوريدية لحالات الاحمضاض الكيتوني أو عندما تتغير الحاجة للأنسولين بسرعة ( كما في حالات الجراحة والاخماج الحادة حيث تتطلب الإصابات الخمجية بشكل عام جرعات خيالية من الأنسولين ) .
3. الأنسولين متوسط التأثير أو النصف مديد : يبدأ تأثيره بعد 15-20 دقيقة من الحقن تحت الجلد ليدوم 12-15 ساعة وحتى 20 ساعة ويضاف إلى مستحضرات هذا النوع من الانسولين توتياء 2 ملغ لكل 100 وحدة وبروتامين (الترياق المضاد للهيبارين ) بمعدل 0.3-0.6 ملغ لكل 100 وحدة أنسولين .، بعد الحقن تقوم الانزيمات الحالة للبروتين بتخريب البروتامين مما يسمح بامتصاص الأنسولين .
4. الأنسولينات بطيئة التأثير : يظهر تأثيرها بعد 1-2 ساعة ليدوم 18-24 ساعة وهي تحوي أكثر من 2 ملغ توتياء و 1-1.5 ملغ بروتامين لكل 100 وحدة أنسولين .
وصف الأنسولين :
ويتم وفق عدة طرق أهمها :
1. إعطاء حقنة أنسولين صباحية وأخرى مسائية من الأنسولين متوسط التأثير باعتبار نصف عمره على الأقل 12 ساعة .
2. إعطاء حقنة من الأنسولين قصير التأثير في الثامنة صباحاً قبل وجبة الإفطار وحقنة أخرى منه قبل وجبة الغذاء وحقنة ثالثة من الأنسولين متوسط التأثير قبل وجبة العشاء والذي يستمر تأثيره أثناء النوم .
3. حقنة واحدة من الأنسولين المديد قبل تناول الفطور .
أنواع الأنسولين :
1. أنسولين العجل والخنزير : يختلف أنسولين العجل عن الأنسولين البشري بثلاثة حموض أمينية ( 4 حموض أمينية حسب المراجع القديمة ) في حين يختلف أنسولين الخنزير عن الأنسولين البشري بحمض أميني واحد ، حيث يحوي أنسولين العجل في المواقع A19 , A8 , B30 على الحموض التالية على الترتيب : آلانين – آلانين – فالين ويحوي أنسولين الخنزير في الموقع B30 على الآلانين وهذا يختلف عن الأنسولين البشري .
2. يعتبر أنسولين العجل أكثر مستضدية عند الإنسان من الأنسولين الخنزيري  .
ملاحظة المستحضرات الأمريكية عبارة : معظم عن مزائج بين الأنسولين العجلي والخنزيري ( 7030% خنزيري لشركة نوفا وليلي % عجلي و ) .
يعتبر الأنسولين وحيد النوع الخنزيري مفيداً للمرضى في ظروف معينة مثل التحسس أو المقاومة تجاه أنسولين العجل إلا أن الأنسولين البشري الأقل كلفة ومستضدية قد حل محل الأنسولين وحيد النوع ( النقي ) .
3. الأنسولين البشري : يحضر بواسطة الأشريكيا الكولونية ( أو الخميرة ) حيث تعالج طليعة الأنسولين المستخلصة لتتحول إلى جزيء الانسولين البشري الذي يتوافر بأشكال مختلفة نظامي ( N-P-H أو Isophan ) ومديد ومديد جداً .
يعتبر التريونين أكثر حباً للماء من الآلانين بسبب احتوائه على وظيفة هيدروكسيلية OH وإن وجود جزيئين من التريونين في الأنسولين البشري بدلاً من جزيئين من الآلانين في أنسولين العجل وجزيء واحد في أنسولين الخنزير يجعل الانسولين البشري أسرع امتصاصاً من نظيريه مقابل مدة تأثير أقصر مقارنة مع التأثير الحيواني .
اختلاطات المعالجة الأنسولينية :
1. نقصان سكر الدم Hypoglycemia : إن كل معالجة أنسولينية تحدث توعكاً بنقصان سكر الدم ، ولا يعتبر ذلك بمثابة إصابة علاجية لأنه يشير إلى الوصول إلى حدود المراقبة الممتازة للداء السكري . وعلى العكس فإن حدوث إصابات أخطر من ذلك مثل حالة السبات يجب تحاشيها ، كما يجب معرفة الظروف التي ظهرت فيها الإصابة مثلاً حذف وجبة طعام أو الانزعاج أثناء تناول الطعام ، كما يعتبر وجود عوز في الامتصاص محدث بفعل عوز بنكرياسي خارجي الإفراز غير معوض مثل حالة استئصال البنكرياس أو اعتلال بنكرياس متكلس من الأمور الخطيرة خاصة عند المرضى ناقصي الوزن والحساسين للأنسولين بشدة ، كما يعتبر التمرين العضلي غير العادي أو الشديد والإنهاك الفيزيولوجي في حالة الحمل ( أثناء الحمل تزاد الجرعة لأن المشيمة تخرب من الأنسولين وبعد الوضع تخفف من جديد ) ودور النقاهة من الالتهاب الحاد الذي أدى لزيادة جرعة الأنسولين ، وحدوث قصور كلوي من الظروف الأخرى الملائمة لنقصان سكر الدم .
وأخيراً نشير إلى أن الأدوية أو السموم التي تبدل من استقلاب الغلوكوز أو الارتكاسات العصبية الهرمونية الخاصة بالتكيف إزاء نقصان سكر الدم تكون قادرة على تشويش ليس فقط الحرائك الفارماكولوجية للأنسولين وإنما أيضاً التأثيرات البيولوجية مثل :
1. الأسبرين بجرعات عالية حيث يكون خافض لسكر الدم .
2. التسمم الكحولي الذي يترافق بنقصان سكر دم شديد بتأثير كبدي .
3. مثبطات MAO باعتبارها تثبط الودي .
4. حاصرات  وهي ذات تأثير شال للودي وعلى العكس من ذلك يؤدي تنبيه  إلى تحلل الغليكوجين وإفراز الأنسولين.
كما يزيد إفراز الكاتيكولامينات المحدث بنقصان سكر الدم من المقاومة الوعائية وعمل القلب ،ولهذا يلاحظ عند المريض المصاب بتصلب عصيدي تاجي في حال نقصان سكر الدم حدوث نوبة ذبحة صدرية أو احتشاء بسبب فرط نشاط الودي .
ويمكن لنقصان سكر الدم المديد والشديد أن يؤدي لحدوث السبات ما بعد نقصان سكر الدم وذلك نتيجة الوذمة الدماغية ، وقد لوحظ ظهور عقابيل عصبية مركزية أو محيطية خطيرة تصل حتى مرحلة فصل المخ ( وهي عبارة عن إصابة عصبية واردة بكثرة في رضوض الرأس وأورام الدماغ ، يحدث فيها فقدان في الشعور والحس والإدراك مع تشنجات في الأطراف الأربعة وتقوس الظهر وانحناء الرأس للخلف نتيجة التشنج الشديد في عضلات الرقبة وهذا يشبه ما يحدث لدى المصاب بالتسمم بالستركنين ) .
ويمكن للوذمة الرئوية الحادة المحدثة بفعل التقبض الوعائي للسرير الوعائي الرئوي أن تفاقم حالة نقصان سكر الدم .
عند حدوث نقصان سكر الدم الانسوليني يمكن ملاحظة علامات ودية مثل تسرع القلب وخفقان وتعرق وارتعاش وعلامات نظير ودية مثل الغثيان والجوع وإذا لم يعالج نقصان سكر الدم فقد تتطور الحالة إلى اختلاج وسبات علماً أن جميع العلامات يمكن التخلص منها بسرعة بوصف الغلوكوز ، وفي الحالات المعتدلة من نقص سكر الدم يكون بإمكان المريض أن يشرب عصير البرتقال أو يتناول أية مادة سكرية أما إذا فقد المريض الشعور فإن المعالجة المختارة هي وصف 20-50 مل من محلول غلوكوز 50% عالي التوتر أو 30-40% بالتسريب الوريدي لمدة 2-3 دقائق أو يحقن 1 ملغ غليكاغون بطريق تحت الجلد أو العضل وهنا يستعيد المريض وعيه خلال 15 دقيقة بعد ذلك تكمل المعالجة بوصف السكر بطريق الفم علماً أن بعض حالات السبات الشديدة تكون مقاومة للغلوكوز ولا يفيد معها إلا الغلوكاغون ( إلا ان الغلوكاغون غير متوفر لدينا ) .
1. نقصان البوتاسيمية Hypokalcemia : وهو لا يعتبر خطيراً إلا في حالات الإحمضاض الخلوني عند وصف الأنسولين بجرعات عالية جداً والسبب أن الأنسولين يعمل على التقاط البوتاسيوم وإدخاله لداخل الخلية ) .
2. الحثل الشحمي Lipodystrophy : تظهر هذه الإصابة في نقاط الحقن على هيئة عقيدات شحمومية ضخامية مغطاة بجلد سميك وغير حساس أو على شكل انخفاض ضموري مغطىً بجلد مسترق وملتصق على سطحٍ عميقٍ ، وهنا تصبح المعالجة الأنسولينية صعبة جداً ، فالأنسولين المحقون يرتد نحو الخارج أو يكون سيئ الامتصاص داخل العقيدات الشحمومية .
3. وتعتبر هذه الحثول الشحمية بمثابة اختلاط للحقن السيئة التي تكون سطحية وغير مختلفة بكفاية بالطبوغرافية والتي أجريت في ظروف من التعقيم غير الكافي .
ويعالج الحثل الشحمي بعدم حقن الأنسولين في المنطقة المصابة لعدة أسابيع واللجوء إلى الأنسولين النقي جداً .
4. الاختلاطات المناعية :
 التحسس الأنسوليني :
وهو نمط من أنماط فرط الحساسية المتأخرة .
وهو يظهر على شكل شري تحسسي أو جهازي نتيجة تحرر الهيستامين من الخلايا البدينة المحسسة بالأضداد المضادة للأنسولين IgE ، وفي الحالات الشديدة يمكن حدوث التأق .
إن التقنية العالية للأنسولين وتوفر الأنسولين البشري قد انقصت كثيراً من أهمية الارتكاسات التحسسية .
وعندما يظهر التحسس نحو أنسولين العجل فيجب وصف أنسولين الخنزير أو البشري وإن وصف مضادات H1 والقشرانيات وحتى إزالة التحسيس ( وذلك بإعطاء جرعات خفيفة وزيادتها بالتدريج ) يجب إجراؤها خاصة في فرط الحساسية الجهازية .
 المقاومة المناعية للأنسولين :
إن كل معالجة أنسولينية تطور عيار الأضداد المقاومة للأنسولين من نمط IgG التي تعدل تأثير الأنسولين بدرجة ضئيلة عند بعض السكريين خاصة أولئك مع درجة معينة من الأنسجة غير الحساسة للأنسولين ( الخلايا البدينة ) ، ومع قصة قطع المعالجة الأنسولينية يلاحظ لديهم عيار عالٍ من الأضداد الجائلة للأنسولين من نمط IgG وهذا يتطلب كميات كبيرة من الأنسولين حتى أكثر من 200 وحدة باليوم ، ومع توفر الأنسولين النقي فقد أصبح هذا الاختلاط نادر .
هذا وإن الانتقال لاستعمال أنسولين نقي ( خنزيري أو بشري ) أقل مستضداً قادر على إنقاص جرعة الأنسولين أو إنقاص مدة المقاومة المناعية .
إن نوعاً آخر من المعالجة يتضمن وصف سلفات أنسولين العجل أي الأنسولين الذي يحوي 6 زمر سلفات لكل جزيء أنسولين ووصف مثبط للمناعة ( كورتيزون ) .
أخيراً نشير إلى فرط سكر الدم ( الذي قد يحدث أثناء المعالجة الأنسولينية ) يؤدي إلى فرط نشاط أنسجة أخرى غير بنكرياسية مثل داء كوشينغ ( فرط قشرانيات سكرية ) وضخامة أطراف ( فرط إفراز GH ) والانسمام الدرقي ( أي فرط إفراز التيروكسين ) والحمل ( أي فرط الأستروجينات ) .
ملاحظة : لا يوجد في المراجع جرعة ثابتة للأنسولين واختيار الجرعة يعود إلى خبرة الطبيب وحالة المريض والتجربة .
بعض المستحضرات التجارية للأنسولين :
1. أنسولين MC وحيد النوع لشركة نوفو Novo : • Monotar , Actrapid
2. • Actropid Monotar : Lente , ½ Lente
• Rapidar ultra Lente .
3. أنسولين HM البشري : • Actrapid , Monotar , Mixtar 30 .
4. أنسولين عادي لشركة ليلي Lilly : • Zinprotamin : Lente , ½ Lente , Ultra Lente .
5. • Isophan ( NPH ) .
6. أنسولين نظامي بطيء LPH . وغيرها .
أشكال كثيرة وغالباً كلها أمزجة بين انواع الانسولين لكن يحظر مزج الانسولين المديد مع البطيء لأن ذلك يؤدي إلى ترسب وفقدان الفعالية ( يقصد بالمزج وضع المركبين في محقن – سرنغ – واحد) أما الأنسولين نصف المديد فهو مدروس بعناية من حيث شوارد التوتياء ودرجة حرارة التحضير .
________________________________________
الفصل الثاني
خافضات سكر الدم الفموية
Oral Hypoglycemic Agents
مقدمة :
إن معالجة المريض السكري يعتمد بشكل أساسي على الحمية الغذائية وإن أي معالجة لا تترافق مع حمية غذائية غير مجدية .
إن المركبات الخافضة لسكر الدم الفموية مركبات صنعية وجميعها يمنع وصفه عند الحامل كونها تعبر حاجز المشيمة وتحدث تشوهات للجنين ونقصان سكر الدم لدى الجنين .
وتقسم إلى :
أولاً – السلفاميدات الخافضة لسكر الدم : وتقسم إلى :
1. مشتقات السلفاثيازول Sulfathiazole Derivatives : وأهمها :
1. غليبيوزول Glybuzole وجرعته 1غ\24 ساعة
2. غليبيوثيازول Glybuthiazole وجرعته 3غ\24 ساعة .
1. مشتقات سلفونيل يوريا .
2. مشتقات السلفاديازين Sulfadiazine . D : ويمثلها مركب Glymidine Sodique وجرعته 1غ\24 ساعة .
ثانياً-فئة البي غوانيدات
ثالثاً-مثبطات  غلوكوزيداز Glucosidase Inhibitors
رابعاً-مشتقات ثيازوليدين ديون Thiazolidine dione drivatives
خامساً – مثبطات ألدولاز ريدوكتاز .
أولاً-مشتقات سلفونيل يوريا Sulfonylurea . D :
آلية تأثير مشتقات سلفونيل يوريا :
تعلل آلية تأثير مشتقات سلفونيل يوريا بعدة آليات :
1. التأثير المحرض لإفراز الأنسولين من خلايا  بآلية تأثير الغلوكوز في الأقنية البوتاسية علماً بأن الديازوكسيد يلغي هذا التأثير بآلية فتح الأقنية البوتاسية .
2. ملاحظة : هذه المشتقات لا تزيد اصطناع الأنسولين بل أنها حتى تنقصه كما أن تحرر الأنسولين بفعل الغلوكوز يتعزز.
3. نقصان تركيز الغلوكاجون في الدم ويلاحظ ذلك بعد المعالجة المزمنة بهذه المشتقات وإن آلية ذلك غير واضحة ولكن يبدو أنها ناتجة عن تثبيط غير مباشر نتيجة التحرر الزائد لكل من الأنسولين وسوماتوستاتين Somatostatine من خلايا دلتا الذي يثبط إفراز خلايا  المفرزة للغلوكاجون .
4. تقوية تأثير الأنسولين في الأنسجة الهدف حيث اتضح وجود زيادة في ارتباط الأنسولين مع مستقبلاته بالأنسجة أثناء المعالجة بهذه المشتقات .
5. تنقص تحرر الغلوكوز من الكبد بتأثير مباشر عندما توصف بجرعات عالية وتعزز الاستعمال المحيطي للغلوكوز بتأثير خارج بنكرياسي .
من هذه المركبات ندرس :
1- تولبيوتاميد Tolbutamide :
وهو من السلفاميدت القديمة ، وهو يتأكسد بسرعة في الكبد أي أنه قصير التأثير ( مدة تأثيره 6-10 ساعات ) ويعتبر المركب الأسلم عند السكري الكهلي .
يوصف بجرعة 500 ملغ ( وهو عيار الحبة ) قبل كل وجبة طعام (أي 500 ملغ ثلاث مرات/يوم) والجرعة القصوى تصل حتى 3000 ملغ أي حبتين قبل كل وجبة ( بعض المراجع القديمة تعتبرها 5 غ ) ، علماً بأن البعض يحتاج فقط إلى حبة أو حبتان .
يبدي المركب تأثيراً إيجابياً في خاصيتي النظم والتقلص وزيادة في الضغط الشرياني ويمكن أن تلعب هذه التأثيرات دوراً في الموت الملاحظ عند استعمال المركب .
2- كلوربروباميد Chlorpropamide :
وهو يستقلب ببطء في الكبد ويصل نصف عمره حتى 32 ساعة ويدوم تأثيره أكثر من 60 ساعة ولكن مع تأثير خفيف ( ومع ذلك يوصف بجرعات يومية ) .
يوصف بجرعة 250 ملغ/يوم تؤخذ صباحاً وإذا وصف بجرعة عالية 500 ملغ/يوم تزداد خطورة حدوث اليرقان .
يحدث هذا المركب نقصان الصوديوم نتيجة تمديد الدم بسبب تنبيه إفراز الفازوبرسين وتعزيز التأثير في الأنابيب الكلوية ويعتبر هذا التأثير المضاد للإدرار مستقلاً عن بنية سلفونيل يوريا لأن المركبات : تولبيوتاميد Tolbutamide – أسيتوهيكساميد Acetohexamide – غليبوريد Glyburide تبدي على العكس تأثيراً مدراً .
أما السمية الدموية للمركب فتلاحظ في أقل من 1% وتتصف بنقصان تعداد الكريات البيض والصفيحات وتناذر ليل ( باعتبارها تمتلك بنية سلفاميدية ) .
3- تولازاميد Tolazamide :
جرعته 500 ملغ/يوم .
وإذا دعت الحاجة إلى جرعات أقوى يجب تقسيم الجرعة على مرتين في اليوم علماً أن جرعات أكثر من 1000 ملغ لا تراقب سكر الدم ( أي أن الجرعة القصوى هي 1000 ملغ ) .
4- أسيتوهكساميد Acetohexamide :
جرعته 0.25-1.5 غ/يوم مرة أو مرتين وهو الوحيد المدر لليوريك ( فالمريض السكري يشتكي غالباً من ارتفاع حمض البول وهذا تأثير جيد ) .
الجيل الثاني من السلفونيل يوريا :
وهي عبارة عن مركبات قوية التأثير لذلك يجب وصفها بحذر عند المقلوبين والمسنين بسبب خطورة نقصان سكر الدم ونذكر منها :
1- غليبوريد Glyburide
جرعته 5-10 ملغ/يوم ( وأحياناً أقل من 2.5 ملغ ) ، وتوصف الجرعة صباحاً دفعة واحدة ولا ينصح أبداً بتجاوز 20 ملغ ومن موانع الاستعمال الإصابة الكلوية والكبدية .
2- غليبي زيد Glipizide :
يوصف بجرعة وحيدة 5-15 ملغ/يوم قبل تناول الفطور بنصف ساعة وإذا تطلبت الحالة جرعة أقوى يجب تقسيم الجرعة وتناولها قبل الطعام علماً أن الجرعة القصوى 30 ملغ/يوم .
يمنع وصفه عند وجود إصابة كبدية أو كلوية .
3- غليمي بيريد Glimepiride :
وهو يوصف لوحده أو بالمشاركة مع الأنسولين ، يوصف صباحاً بجرعة وحيدة 1-8 ملغ كجرعة قصوى ( تأثير شديد جداً ).
من مشتقات سلفونيل يوريا نذكر أيضاً :
• Carbutamide 1-2 g/daily
• Phenbutamide 1-2g/daily
• Metahexamide 25 – 100 g/daily
• Tolcyclamide 0.5 – 1 g/daily
• Glypizide 2.5 – 15 g/daily
• Glybenclamide 1.25 – 10 g/daily
• Glybornuride 12.5 – 75 g/daily
• Glyclazide 40 – 340 g/daily .
التداخلات الدوائية :
1. مع الديكومارول : ينقص هذا المركب من الاستقلاب الكبدي للتولبيوتاميد (وأيضاً كلوربروباميد) وبالتالي حدوث نقصان في سكر الدم عند اتباع المشاركة .
2. ينقص الإطراح الكلوي لهذه المشتقات بفعل كل من : فنيل بوتازون – المشتقات الصفصافية – البروبينسيد(باعتبارها مركبات حامضية وبالتالي تتنافس على جهاز النقل الخاص بالحموض الضعيفة ) .
3. بعض مثبطات M.A.O يسبب نقصان سكر الدم سواء عن طريق التأثير المباشر المعزز للأنسولين مثل ترانيل سيبرومين Tranylcypromine ، أو عن طريق تثبيط الارتكاس الأدرينرجي ، كما تكون بعض حاصرات  السبب في حدوث نقصان سكر الدم عند المعالَج بهذه المركبات بآلية غير واضحة ،
4. يزيد التسمم الكحولي الحاد من خطورة نقصان سكر الدم المحدث بفعل هذه السلفاميدات .
5. تنتهي محاولات الانتحار بواسطة هذه المركبات بظهور سبات عميق وخطير بنقص سكر الدم قابل للانتكاس بعد إنقاذ المريض ، ولذلك ينصح بالتغذية خارج الكلوية ( غسل – تحال ) ووصف مركب الديازوكسيد Diazoxide (وهو رافع لسكر الدم ) وريدياً والذي يعتبر من الضواد الفارماكولوجية للسلفاميدات الخافضة لسكر الدم .
ثانياً – البي غوانيدات Biguanides :
وهي ذات بنية بسيطة ولا تستخدم إلا في حال فشل خافضات سكر الدم الفموية الأخرى ، وتضم المركبات التالية :
1. الميت فورمين Metformine : وهو الأكثر استخداماً وفيه (جذري ميتيل)
R1 = R2 = CH3
2. فين فورمين Phenformine وفيه حلقة بنزيلية .
3. بيوفورمين Buformine وفيه جذر بيوتيل .
آلية تأثير البي غوانيدات:
وهي غامضة فالتأثير غير مرتبط بوجود وظيفة الخلايا  .
فعند وصفها عند السوي فإنه لم يلاحظ نقصان في سكر الدم الصباحي ( على الريق ) ولكن لوحظ نقصان سكر الدم بعد الطعام.
أما عند المريض السكري غير المعتمد على الأنسولين فيلاحظ عند وصفها نقصان لسكر الدم الصباحي وكذلك سكر الدم بعد الطعام ، ولهذا يجب تسمية هذه المركبات بالمركبات سوي سكر الدم وليس بخافضات سكر الدم .
وتؤثر هذه المركبات كما يلي :
1. تنبيه مباشر لتحلل السكر في الانسجة مع زيادة إزالة السكر من الدم .
2. نقصان استحداث السكر الكبدي مع فرط لاكتات الدم نتيجة تنبيه اكسدة الغلوكوز اللاهوائية مع نقصان تحلل الغلوكوز الهوائي .
3. نقصان الامتصاص المعوي للغلوكوز والغالاكتوز والحموض الأمينية .
4. نقصان مستوى الغلوكاجون في البلازما ( يشابه بذلك تأثير مشتقات السلفونيل يوريا ) .
آلية تأثير البي غوانيدات على المستوى الخلوي :
تتركز هذه المشتقات ضمن المتقدرات ويكون ارتباطها مع الأغشية متناسباً مع الصفة الانحلالية للجزيء في الدسم ، ولهذا يعتبر المشتق فين فورمين الأشد فعالية من بين هذه المشتقات .
ويسمح الشكل الفراغي للجذر غوانيدين بطرد الشوارد الثنائية وخاصة الشوارد الكلسية من ارتباطها مع الغشاء الخلوي وهذا الطرد للشوارد الكلسية من مواضع ارتباطها مع الغشاء البلازمي وغشاء المتقدرات يفسر بعض تأثيرات البي غوانيدات مثل ازدياد الفعالية البيولوجية للأنسولين في الكبد وتثبيط البيروفات كيناز المنوط بشوارد الكالسيوم وتثبيط نقل الغلوكوز و Na والحموض الأمينية عبر الغشاء المخاطي المعوي وغشاء المتقدرات .
توصف هذه المشتقات عند البدين حيث فرط سكر الدم الناتج عن فقدان تأثير الأنسولين ولهذا يوصف ميت فورمين لأنه مقتصد للأنسولين ولا يزيد من الوزن ولا يحدث نقصان سكر الدم .
توصف هذه المشتقات أيضاً مع مركبات سلفونيل يوريا عند المريض بالسكري غير المنوط بالأنسولين .
يوصف مركب الميت فورمين في البداية على شكل حبة واحدة ( 500 ملغ ) مع الفطور ولمدة أسبوع وبغياب الاضطرابات الهضمية ، ثم توصف حبة أخرى 500 ملغ مساءً وإذا لزم الأمر توصف حبة ثالثة بعد أسبوع مع وجبة الغداء أو توصف حبتان عيار 150 ملغ علماً بأن جرعات أكثر من ذلك تسبب تأثيرات هضمية قوية عند 20% من المرضى والذي يجبر على قطع العلاج بسبب الإسهال .
تنقص هذه المشتقات من امتصاص فيتامين B12 ولهذا يجري مراقبة مستوى الاخير أثناء المعالجة المزمنة وتعويض النقص بوصف حقنات عضلية من فيتامين B12 .
ويعتبر الاحمضاض اللبني اختلاطاً هاماً وخطيراً ، وهو يظهر مع الجرعات العالية من البي غوانيدات وخاصة عند وجود قصور كلوي أو إصابة كبدية كما أن التسمم الكحولي الحاد يزيد من ذلك الاحمضاض .
ومن العلامات الأولية التي تسبق الاحمضاض اللبني نذكر :
1.المعصcramps المؤلم في الأطراف . ‚ والآلام في القفص الصدري .
 والخذل Paresis الشديد في العضلات .
ويبدي المريض في مرحلة الحماض اللبني : سباتاً تبريدياً ووهطاً مع زرام ، واحمضاضاً استقلابياً خطيراً، مع فرط كرياتين الدم ، وتزداد العلاقة بيروفات/لاكتات ، ويكون سكر الدم غالباً منخفضاً .
وتستند المعالجة على إحداث قلونة شديدة بثاني فحمات وإدرار قسري وغسيل دموي ( تحال ) ، بالمشاركة مع وصف الغلوكوز وجرعات خفيفة من الأنسولين .
 موانع ومحاذير الاستعمال :
• تكون هذه المركبات عديمة الفعالية عندما توصف لوحدها في حال وجود عوز أنسوليني مطلق ، مثل : داء السكري الخلالي الصبياني .
• وهي تكون خطرة في :
1. حال وجود قصور كبدي أو كلوي ( بسبب زيادة الجرعة وبالتالي حدوث الاحمضاض ) .
2. وفي تناول كميات زائدة من الكحول ( لأنه خافض لسكر الدم ) .
3. أو حالة وجود قصور قلبي خوفاً من حدوث احمضاض شديد للدم .
يجب معايرة الكرياتينين المصلي قبل وأثناء وصف البيغوانيدات ، ويتطلب الازدياد السريع لقيم الكرياتينين المصلي معالجة مضادة لفرط التوتر الشرياني أو وصف المدرات البولية شديدة الفعالية.
ثالثاً – مثبطات  غلوكوزيداز -Glucosidase :
يعتبر مركب أكاربوز Acarbose عبارة عن مشابه للأوليغوسكاريد والذي يرتبط أكثر من السكريات الطبيعية بألف مرة بالأنزيمات D- سكاريداز المعوية مثل أنزيم - غلوكوزيداز وبذلك يقلل امتصاص معظم السكريات والذي يتضمن النشاء والدكستران والمالتوز والسكروز وليس اللاكتوز .
ويحد هذا من زيادة غلوكوز الدم بعد تناول الوجبة وبالتالي نقصان الانسولين .
إن التأثيرات الجانبية الرئيسية التي تلاحظ عند 20-30% من المرضى بسبب عدم هضم السكريات الواصلة للأمعاء وإنتاج الغاز من قبل البكتريا كما يظهر إسهال مزعج في 3% من الحالات .
يوصف الأكاربوز في بداية الطعام بجرعة 50 ملغ مرتان/يوم ، تزاد الجرعة حتى 100 ملغ ثلاث مرات باليوم .
وعندما يوصف المركب لوحده لا يخشى من نقصان سكر الدم غير أنه إذا أعطي بالمشاركة مع الانسولين أو مع مشتقات سلفونيل يوريا تزداد خطورة نقصان سكر الدم ولا ينصح وصفه بالمشاركة مع ميت فورمين لأنه يتناقض مع امتصاص الأخير .
رابعاً – مشتقات ثيازوليدين ديون Thiazolidine Dione :
آلية التأثير :
توضح آلية التأثير لهذه المشتقات بوجود ازدياد حساسية الأنسجة الهدف لتأثير الأنسولين وقد أظهرت الدراسات أن هذه المشتقات تعزز تأثير الأنسولين في زيادة التقاط الغلوكوز وأكسجته في العضلات والانسجة الشحمية ونقصان إنتاج الغلوكوز الكبدي وكذلك اصطناع الشحوم في العضلات والانسجة الشحمية وتلاحظ هذه التأثيرات عند الي دون أي ازدياد في تحرر الانسولين .
ومن هذه المشتقات نذكر : 1. سيلي تازون Cilitazone .
‚ إنغلي تازون Englitazone .
 بيوغلي تازون Pioglitazone .
„ تروغليوتازون Trogliotazone .
يفضل وصف هذه المركبات عند المرضى المقاومين للمعالجة الأنسولينية .
خامساً - مثبطات ألدوز ريدوكتاز :
وتضم : 1 .ألكونيل Alconil
‚ سوربينيل Sorbinil
 تول ريستال Tolrestal
يهدف وصف هذه المشتقات لإنقاص سوية الغلوكوز تجاه بعض الأنسجة مثل العين والكلية والاعتلال العصبي .
تؤثر هذه المركبات بتثبيط الأنزيم الخلوي المسؤول عن تحول الغلوكوز إلى Polyols ( أي إلى فركتوز ) ومن ثم سوربيتول المسؤول عن التأثيرات السامة لفرط سكر الدم ، علماً أنه لم يثبت بعد أن هذه المشتقات قادرة على منع أو إنقاص الاعتلال الشبكي أو الاعتلال الكلوي .
1. وزن خفيف : معالجة أنسولينية تسبب نقص بروتين وبالتالي فائدة وحساسية عالية .
2. وزن طبيعي : نظام غذائي ، وفي حال الفشل نضيف السلفاميد وفي حال الفشل نضيف بي غوانيد + سلفاميد + نظام غذائي ، وفي حال الفشل نعالج بالأنسولين .
3. وزن زائد : دائماً غذاء فقير بالحريرات فقير بالسكريات فقير بالبروتين لأن عنده مشاكل بولية + فيتامين B12 + مثبط لاصطناع حمض البول ، إذا لم يستفد يمكن أن نصف بي غوانيد شريطة سلامة الكبد والكلية ، ويمكن أن نفكر بالسفاميدات ( لكن لها تأثير جانبي هو فتح الشهية ) أو سلفونيل يوريا ، عند الفشل نضيف بي غوانيد مع سلفاميد وفي حال الفشل نعالج بالأنسولين .
أفكار حديثة في معالجة السكري:
o ركز فريق من الباحثين من جامعة ألبيرتا بمدينة إدمينتون في كندا اهتمامه على نوع من الخلايا المعوية، التي تتجاوب مع غلوكوز سكر الدم وقاموا بإدخال جينات تستطيع إفراز الإنسولين إلى هذه الخلايا في الفئران بطريقة الهندسة الجينية، وتبين لهم أن الحيوانات تمكنت من إفراز الإنسولين في أمعائها.
o الانسولين بالاستنشاق:طريقة حديثة لإعطاء الانسولين بالاستنشاق بدلاً من الحقن اليومي . وتقول دراسة تخصصية أمريكية، نشرت في مجلة لانسيت الطبية، إن استخدام المرضى للمنشق الجديد للأنسولين سيقلص بشدة الحاجة إلى استخدام الجرعات التقليدية قبل وجبات الطعام .
o زرع خلايا منتجة للأنسولين في المرضى مأخوذة من بنكرياس متبرع صحيح الجسم ويقول الجراح البريطاني جيمس شابيرو إنه نجح في إجراء العملية الجديدة لثمانية من المرضى كانوا يعانون من السكر المزمن وتتضمن العملية حقن الخلايا المنتجة للأنسولين في الوريد الرئيسي المؤدي إلى الكبد، حيث تستقر هناك وتبدأ في إنتاج هذه المادة المهمة في عملية التمثيل الغذائي الطبيعية في الجسم البشري.
الرجوع الى أعلى الصفحة اذهب الى الأسفل
 
طرق علاج داء السكري
استعرض الموضوع السابق استعرض الموضوع التالي الرجوع الى أعلى الصفحة 
صفحة 1 من اصل 1

صلاحيات هذا المنتدى:لاتستطيع الرد على المواضيع في هذا المنتدى
جمعية ملتقى إبـداع، اليمن - إب :: الفئة الطبية :: منتدى الطب البشري-
انتقل الى: